Con la sigla NORA (acronimo dell’espressione Non Operating Room Anesthesia) si indica una serie di procedure di anestesia applicate in ambienti diversi dalla sala operatoria, volta a rendere le procedure di diagnosi e terapia il più tollerabili possibile per il paziente.
Dei vari aspetti legati a queste metodologie ci parla l’Ingegner Marco Tisi, responsabile del Servizio Maintenance Engeneering dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma.

In cosa consiste e quali attività riguarda la NORA? A quali tipologie di pazienti è indirizzata?

ll termine NORA è l’acronimo di Non Operating Room Anesthesia e indica le procedure di sedazione (lieve, media e profonda), di anestesia loco-regionale e di anestesia generale (inalatoria o endovenosa) applicate in ambienti diversi della sala operatoria.
La NORA consente quindi di effettuare indagini e procedure diagnostico-terapeutiche invasive senza danno fisico e, soprattutto, psicologico per il paziente.
Questo aspetto è particolarmente importante negli ospedali pediatrici, perché consente ai pazienti bambini di sottoporsi a queste procedure in completa assenza di dolore, in un ambiente rassicurante e in presenza di professionisti qualificati. Nei pazienti pediatrici, infatti, gran parte degli esami diagnostici (come la colonscopia o la gastroscopia) viene effettuata in sedazione.
La richiesta di prestazioni anestesiologiche in NORA non è legata necessariamente a un determinato tipo di ricovero. Le procedure terapeutiche e le indagini diagnostiche si possono eseguire in NORA sia in pazienti ricoverati in regime di day hospital, che di day surgery o, più semplicemente, in regime ambulatoriale.
Se non fossero presenti locali quali le NORA, tali procedure dovrebbero essere svolte all’interno di una sala operatoria, andando così a impegnare un ambiente che rappresenta il cuore pulsante di un ospedale, limitandone dunque l’utilizzo per altri interventi più complessi e non ottimizzando il flusso dei pazienti.

I locali NORA possono essere definiti una “medicheria” evoluta: si tratta di nuove strutture adeguatamente attrezzate? Quali tipologie di procedure si eseguono nelle NORA? Si segue un “patient flow”?

In effetti un locale NORA è una medicheria che si è evoluta integrando tutti i requisiti strutturali e tecnologici necessari per assicurare adeguati standard di sicurezza.
Le procedure più comunemente eseguite in NORA sono indagini endoscopiche come la colonscopia e la gastroscopia, esami strumentali specifici come i potenziali evocati uditivi (diagnosi di sordità nel bambino), l’artrocentesi (aspirazione di liquido dal cavo articolare) e le polipectomie endoscopiche. Inoltre, essa è frequentemente impiegata per il posizionamento di cateteri venosi centrali (CVC).
Sicuramente l’utilizzo della NORA permette una migliore movimentazione del paziente all’interno della struttura sanitaria, ottimizzandone il flusso e razionalizzando le risorse esistenti, sia in termini di strutture che di personale medico e infermieristico, riducendo la degenza media e aumentando la produttività.

Quali requisiti minimi tecnologici e strutturali, quali standard qualitativi e di sicurezza (per operatori e pazienti) deve rispettare la NORA? In particolare:
– Come si prevengono le infezioni nella NORA?
– Come si monitora la qualità dell’aria nella NORA?
– È previsto l’utilizzo di gas anestetici? Come viene monitorata l’esposizione degli operatori?
– Quali controlli periodici devono essere eseguiti per quanto riguarda pulizia, sanificazione e disinfezione delle superfici?

Come detto in precedenza, la NORA è una medicheria che, in virtù della necessità di effettuare procedure anestesiologiche, tende ad avvicinarsi a una sala operatoria dal punto di vista strutturale e tecnologico.
Le dimensioni del locale, quindi, devono essere di almeno 9m2, con un’altezza minima degli spazi di 2,70m.
Il locale deve essere dotato di prese di ossigeno, aspirazione endocavitaria e, nel caso in cui si preveda l’utilizzo di gas anestetici, di un sistema di aspirazione dedicato.
L’articolazione dei locali accessori dipende dalla complessità delle prestazioni, ma in ogni caso devono essere presenti un’area di lavaggio chirurgico, un locale filtro per l’accesso e un ambiente post-operatorio per le routinarie manovre di controllo dei parametri fino alla dimissibilità del paziente (recovery room).
Dal punto di vista elettrico, la NORA viene generalmente considerata locale medico di gruppo 1 ai sensi della sezione 710 della norma CEI 64-8, ma in caso di svolgimento di anestesie generali potrebbe essere necessario prevedere il gruppo 2 con trasformatore di isolamento a uso medicale e l’alimentazione da gruppo di continuità assoluta (UPS), per evitare disservizi dell’alimentazione che potrebbero comportare pericoli per la vita dei pazienti.
La dotazione tecnologica della NORA generalmente prevede la presenza di monitor multiparametrico, laringoscopio, apparecchi di aspirazione, defibrillatore e carrello da anestesia.
Al fine di prevenire le infezioni, nella NORA vengono applicate tutte quelle procedure di sicurezza tipiche delle sale operatorie: sanificazione delle superfici e delle attrezzature di lavoro, utilizzo di abbigliamento chirurgico, preparazione del paziente, etc.
La qualità dell’aria deve essere assicurata per mezzo di un adeguato impianto di climatizzazione in grado di garantire almeno 6 volumi/h ottenuti con aria senza ricircolo, temperatura invernale ed estiva tra i 20 e i 24°C, umidità relativa compresa tra i 40 e il 60%, ottenuta con umidificatore e regolata da apposito igrometro, filtraggio dell’aria al 99,97% (filtri ad alta efficienza HEPA classe H14 conformi alla norma EN 1822). La stanza deve risultare in sovrappressione sia verso il locale filtro di accesso (> 5 Pa) che verso gli altri locali (> 10 Pa).
La qualità dell’aria è garantita attraverso una manutenzione programmata conforme agli standard normativi e alle indicazioni dei costruttori.
Sul fronte dei sistemi di filtraggio, è opportuna l’installazione di manometri differenziali montati sull’impianto per misurare la perdita di carico. Laddove tali dispositivi non siano presenti (per esempio nei punti terminali dell’impianto), è fondamentale rispettare la periodicità di sostituzione prescritta dal produttore del filtro.
Qualora nella NORA vengano utilizzati i gas anestetici, le misure di prevenzione prevedono un’indagine ambientale completa di tutti gli agenti anestetici con cadenza almeno semestrale (cfr. le Linee guida sugli standard di sicurezza e di igiene del lavoro nel reparto operatorio – ISPESL – dicembre 2009). A volte si ritiene opportuno accompagnare tale indagine con un monitoraggio biologico del personale che, insieme alla sorveglianza sanitaria, costituisce un’efficace misura di sicurezza per rilevare eventuali modifiche delle condizioni biologiche degli esposti.

Esistono precise normative che regolino la progettazione, la messa in funzione, il collaudo e l’utilizzo della NORA?

Non essendoci riferimenti espliciti per la NORA, è possibile dedurre le indicazioni tecniche che intercettano gli obiettivi di sicurezza dalle normative relative alle sale operatorie, sia nei confronti dei pazienti che degli operatori sanitari.
Fondamentale, come sempre, è un’attenta e approfondita valutazione del rischio a partire dall’individuazione dei pericoli presenti nella NORA.
Un esempio indicativo è quello dei gas anestetici: se essi non vengono impiegati perché la procedura anestesiologica non lo prevede, è inutile realizzare un impianto specifico per l’espulsione di tali inquinanti.
Anche l’aspetto del rischio elettrico nei confronti del paziente, cioè la scelta della classificazione del locale medico NORA di gruppo 1 o 2 ai sensi della norma CEI 64-8, dipende dalle indicazioni fornite dai clinici.
È quindi molto importante per un progettista che deve allestire una NORA richiedere le necessarie informazioni sui rischi presenti e sulle attività cliniche che si intendono svolgere in tale ambiente, al fine di evitare un dispendioso e inutile allestimento strutturale/tecnologico o, peggio ancora, realizzare un locale che non garantisce la debita sicurezza.

Può indicarci un esempio pratico di NORA all’interno delle varie sedi dell’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù?
Quali attività non chirurgiche/diagnostiche/terapeutiche/interventistiche si eseguono in questa struttura?

Presso le nostre sedi ospedaliere sono numerosi i locali in cui si svolgono le procedure NORA. Alcuni di questi sono locali molto semplici, perché dedicati ad attività quali indagini endoscopiche o allo svolgimento di esami come gli agoaspirati midollari.
Trattandosi di un ospedale pediatrico, anche esami semplici non invasivi (come la risonanza magnetica o la TAC) necessitano spesso di procedure di NORA, da effettuarsi nelle stesse sale esame o in locali appositamente dedicati (come la sala induzione).
In altri casi, invece, le procedure sono più complesse e gli ambienti tendono ad assomigliare a un ambulatorio chirurgico vero e proprio.

La NORA costituisce dunque un’importante realtà nel contesto ospedaliero, e in particolar modo in un ambito come quello dell’ospedale pediatrico, in quanto consente di eseguire operazioni diagnostiche e terapeutiche in completa sicurezza e tranquillità.
Auspichiamo che questo sistema possa presto estendersi anche ad altre realtà ospedaliere, consentendo di andare incontro alle sempre più diffuse esigenze di ottimizzazione, sicurezza e attenzione per le necessità di pazienti e operatori sanitari.